Laporan Pendahuluan Gangguan Kebutuhan Mobilisasi

Posted by :Intan Nur K

Tugas : Bu Septy

Akper YappiSragen… Just Do Care

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN PERTUKARAN OKSIGEN

Disusun oleh :

Nama  : Intan Nur Khasanah

Nim     : 13021

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

2014

A.    PENGERTIAN OKSIGENASI

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel. 
(Wahit Iqbal Mubarak, 2007).

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas. 
(Tarwanto Wartonah, 2006).

B.     ANATOMI FISIOLOGI PERNAFASAN

Stuktur Anatomi Sistem Pernafasan meliputi :
1. Sistem pernafasan Atas

-          Hidung

Pada hidung udara yang masuk akan mengalami penyaringan, humidifikasi, dan penghangatan.

-          Faring

Faring merupakan saluran yang terbagi dua untuk udara dan makanan. Faring terdiri atas nasofaring dan orofaring yang kaya akan jaringan limfoid yang berfungsi menangkap dan dan menghancurkan kuman pathogen yang masuk bersama udara.

-          Laring

Laring merupakan struktur yang merupai tulang rawan yang bisa disebut jakun. Selain berperan sebagai penghasil suara, laring juga berfungsi mempertahankan kepatenan dan melindungi jalan nafas bawah dari air dan makanan yang masuk.

2.      Sistem pernafasan Bawah

-          Trakea

Trakea merupakan pipa membran yang dikosongkan oleh cincin kartilago yang menghubungkan laring dan bronkus utama kanan dan kiri.

-          Paru

Paru-paru ada dua buah teletak di sebelah kanan dan kiri. Masing-masing paru terdiri atas beberapa lobus (paru kanan 3 lobus dan paru kiri 2 lobus) dan dipasok oleh satu bronkus. Jaringan-jaringn paru sendiri terdiri atas serangkain jalan nafas yang bercabang-cabang, yaitu alveoulus, pembuluh darah paru, dan jaringan ikat elastic. Permukaan luar paru-paru dilapisi oleh dua lapis pelindung yang disebut pleura. Pleura pariental membatasi torak dan permukaan diafragma, sedangkan pleura visceral membatasi permukaan luar paru. Diantara kedua lapisan tersebut terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas guna mencegah gerakan friksi selama bernafas.

FISIOLOGI PERNAFASAN

Peristiwa bernafas terdiri dari 2 bagian:

1.      Menghirup udara (inpirasi)

Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar tekanan rongga dada turun/lebih kecil.

2.      Menghembuskan udara (ekspirasi)

ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar.

Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari tiga tahapan, yaitu :

a.       Ventilasi

Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer.

b.  Difusi

Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapile

r paru-paru dan CO² dari kapiler ke alveoli.

c.  Transportasi    

Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kaviler.

C.    FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI OKSIGENASI

1.      Tahap Perkembangan

Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek.

2.      Lingkungan

Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya, individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat.

3.      Lifestyle 

Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh.

4.      Status Kesehatan

Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh.

5.      Narkotika

Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat pernapasan dimedula.

6.      Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan

Terganggunya fungsi pernapasan dapat dipengaruhi oleh kondisi-kondisi :

a.       Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru

b.      Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru

c.       Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan dari sel jaringan.

7.      Perubahan pola nafas

Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat.

8.      Obstruksi jalan napas

Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi : hidung, pharing, laring atau trakhea, dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh kebelakang (otrhopharing). Obstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok yang terdengar selama proses inhalasi (inspirasi).

D.     MASALAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN FUNGSI RESPIRASI

1.      Hypoxia

Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang diinspirasi ke jaringan.

2.      Hyperventilasi / Hyperventilasi Elveoli

Jumlah udara dalam paru berlebihan karena jumlah udara dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang berarti bahwa CO² yang dieliminasi lebih dari yang diproduksi → menyebabkan peningkatan rata – rata dan kedalaman pernafasan.

3.      Hypoventilasi

Ketidak cukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi kebutuhan tubuh), sehingga CO² dipertahankan dalam aliran darah.

4.      Cheyne Stokes

Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat dalam, lambat dan akhirnya diikuti periode apnea, gagal jantung kongestif, dan overdosis obat. Terjadi dalam keadaan dalam fisiologis maupun pathologis.

5.      Kussmaul’s ( hyperventilasi )

Peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas biasanya lebih dari 20 x per menit. Dijumpai pada asidosisi metabolik, dan gagal ginjal.

6.      Apneu

Henti nafas , pada gangguan sistem saraf pusat

7.      Biot’s

Nafas dangkal. Normalnya bernafas hanya membutuhkan sedikit usaha. Kesulitan bernafas disebut dyspnea.

E.     ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang :

1.            Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.

2.            Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

3.      Riwayat perkembangan

a.       Neonatus : 30 - 60 x/mnt

b.      Bayi : 44 x/mnt

c.       Anak : 20 - 25 x/mnt

d.      Dewasa : 15 - 20 x/mnt

e.       Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun

4.      Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.

5.      Riwayat sosial

Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

6.      Riwayat psikologis

Disini perawat perlu mengetahui tentang :

Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya

Pengaruh sakit terhadap cara hidup

Perasaan klien terhadap sakit dan therapi

Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi

7.      Riwayat spiritual

8.      Pemeriksaan fisik

a.       Hidung dan sinus

Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.

Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris

b.      Faring

Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak

c.      Trakhea

Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah

pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.

Thoraks

Inspeksi :

1)  Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas.

2) Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1:1).  Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah (1 : 2)
3)    Pola napas

     4)   Kaji volume pernapasan

5)      Kaji sifat pernapasan

6)      Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal

7)      Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien

8)      Perlu juga dikaji bunyi napas

9)      Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya

10)  Status sirkulasi

11)  Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien

Palpasi :

Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Bersihan Jalan Nafas Berhubungan Dengan:

-          Sekresi kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau influenza.

-          Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif

-          Sumbatan jalan nafas karena benda asing

2.      Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan:

-          Lemahnya otot pernafasan

-          Penurunan ekspansi paru

3.      Gangguan Pertukaran Oksigen Berhubungan Dengan:

-          Perubahan suplai oksigen

-          Obstruksi saluran nafas

-          Adanya penumpukan cairan dalam paru

-          Edema paru.

PERENCANAAN INTERVENSI

Dx 1: bersihan jalan nafas tidak efektif

Tujuan: bersihan jalan nafas efektif

Kreteria hasil:

-          Menunjukkan jalan nafas bersih

-          Suara nafas normal tanpa suara tambahan

-          Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

-          Mampu melakukan perbaikan bersihan jalan nafas

INTERVENSI

RASIONAL

-Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas dan adanya secret. Pantau TTV -Terapi inhalasi dan latihan pernafasan dalam dan batuk efektif -Catat adanya derajat dispnea, geliasah, distres pernafasan, dan penggunaan otot bantu nafas -Anjurkan intake cairan 3000cc/hari jika tidak ada kontraindikasi -Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler -Kolaborasi humidikasi tambahan ( nebulizer ) dan terapi oksigen

-Pernafasan mengi, rochi, wheezing menunjukkan tertahannya secret obstruksi jalan nafas -Untuk memudahkan pernafasan dan membantu mengeluarkan secret -Disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung pada tahap proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit -Membantu mengencerkan secret -Memungkinkan ekspansi paru maksimal -Kelembapan mempermudah pengeluaran dan mencegah pembentukan mucus tebal pada bronkus dan membantu pernafasan

Dx 2: pola nafas tidak efektif

Tujuan: pola nafas efektif

Kreteria hasil:

-          Menunjukkkan pola nafas efektif dengan frekuensi nafas 16-20 kali/menit dan irama teratur

-          Mampu menunjukkan perilaku peningkatan fungsi paru

INTERVENSI	RASIONAL
-Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu -Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Ambulasi pasien sesegera mungkin -Berikan HE tentang gaya hidup sehat, teknik bernafas, dan relaksasi -Delegatif dalam pemberian pengobatan	-Kecepatan pernafasan meningkatkan dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas, kedalaman nafas bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Ekspansi dada -Duduk tinggi memungkinkan ekpansi paru dan memudahkan pernafasan -HE dapat member pengetahuan pada pasien tentang faktor yang terkait dengan posisinya -Pengobatan mempercepat penyembuhan dan memperbaiki pola nafas

Dx 3: Gangguan Pertukaran Oksigen

Tujuan: mempertahankan pertukaran gas

Kreteria hasil:

-          Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan

-           Tidak ada gejala distres pernafasan

INTERVENSI	RASIONAL
- Catat frekuensi, kedalaman, dan kemudahan dalam bernafas -Selidiki kegelisahan dan perubahan mental atau tingkat kesadaran -Berikan terapi oksigen melalui nasal, masker parsial	-Peningkatan kerja nafas dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen -Dapat menunjukkan peningkatan hipoksia atau komplikasi -Memaksimalkan sediaan oksigen khususnya ventilasi menurun

 IMPLEMENTASI

Impementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan

-          Mandiri: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan bukan merupakan petunjuk/perintah dari petugas kesehatan

-          Delegatif: tindakan keperawatan atas intruksi yang diberikan oleh petugas kesehatan yang berwenang

-          Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain dimana didasarkan atas keputusan bersama.

EVALUASI

DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia : Teori & Aplikasi dalam

praktek. Jakarta: EGC.

Nanda. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

            Jakarta: EGC.

Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Edisi 3.

Salemba:Medika.